Registratie

Velden met * zijn verplicht.

Welk studienummer heeft de deelneemster?

patiënt ID

Wat is de deelneemster haar voornaam?

Wat is de deelneemster haar achternaam?

Wat is het email adres van deelneemster?

What is the participants email address (Repeat)?

Wat is de deelneemster haar telefoon nummer?

Wat is de geboortedatum?

Wat is de deelneemster Interventie datum

In welke taal wil patiente de vragenlijsten ontvangen?

Medewerker Naam

Op welk email adres kunnen wij U bereiken bij eventuele vragen

Wat is het cohort studienummer van patiente? (indien van toepassing)

Is er sprake van een niche van groter dan 2 mm?

Is het residuaal myometrium minder dan 3 mm?

Is er sprake van een actieve kinderwens?

Is patiente jonger dan 18?

Is patiente zwanger?